Приложение 1. Согласие на назначение старостой

Приложение 1
к Положению о сельских старостах
в Артемовском городском округе

                                 СОГЛАСИЕ

на назначение старостой _________________________________________________

                           (наименование сельского населенного пункта)

     Я, _________________________________________________________________

                                  Ф.И.О., год рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес проживания, данные паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

согласен (согласна) на назначение меня старостой ________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование сельского населенного пункта)

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда    о    признании  недееспособным  или  ограничении  дееспособности,

отсутствует    непогашенная   судимость,  я  не  замещаю  государственную

должность,  должность  государственной  гражданской службы, муниципальную

должность или должность муниципальной службы.

     Я, в целях назначения меня старостой _______________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование сельского населенного пункта)

даю    согласие    органам    местного     самоуправления    Артемовского

городского  округа  на  обработку  моих  персональных  данных, то есть на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

________________________   ________________   ___________________________

          (дата)              (подпись)           (расшифровка подписи)