Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности на объекте НВОС для снятия с государственного учета и документы, подтверждающие необходимость снятия объекта НВОС с государственного учета

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей
среды Курганской области государственной услуги
по государственному учету объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду,
подлежащих региональному государственному
экологическому надзору

                 Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N ___         Департамент природных ресурсов и охраны

                                     окружающей среды Курганской области

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  Заявление

    о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности

     на объекте НВОС для снятия с государственного учета и документы,

          подтверждающие необходимость снятия объекта НВОС

                         с государственного учета

     Наименование Заявителя _____________________________________________

     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

       наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных

     предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

                  данные документа, удостоверяющего личность).

     Место регистрации (нахождения) юридического лица: __________________

     Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): ____________

     Фактический адрес осуществления деятельности: ______________________

     Телефон:/факс: ________________/________________  __________________

                                                          (мобильный)

     Контактное лицо: ___________________ _______________________________

                       (Ф.И.О. полностью)   (телефон рабочий, мобильный)

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

                       постановке на учет в налоговом органе)

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     в связи с __________________________________________________________

                        (консервация или ликвидация объекта НВОС)

направляем в Ваш адрес на рассмотрение для выдачи свидетельства о  снятии

                    с государственного учета объекта НВОС

_________________________________________________________________________

                  (наименование хозяйствующего субъекта)

_________________________________________________________________________

   (код объекта указывается в соответствии с Порядком формирования кодов

   объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, и

присвоения их соответствующим объектам, утвержденным приказом Минприроды

                  России от 23.12.2015 г. N 553)

                          расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

    (фактический адрес расположения (нахождения) объекта в Курганской

                             области)

   следующие материалы (указываются материалы, прилагаемые к заявлению):

     1. ____________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

     2. ____________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

      Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и

                   прилагающихся документах, подтверждаю.

    Способы уведомления о подготовленном свидетельстве о снятии объекта

                         с государственного учета:

               телефонная, факсимильная, электронная связь

_________________________________________________________________________

                     (нужное подчеркивается Заявителем)

  Подготовленное свидетельство о снятии с государственного учета объекта

   НВОС прошу направить по почтовому адресу: ___________________________

        Будет получено мною лично либо представителем по доверенности

      Прошу направить в форме электронного документа (нужное выбрать и

                                  подчеркнуть)

______________________  ______________________  _________________________

     (должность)               (подпись)           (расшифровка подписи)

                                               место печати (при наличии)