Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений об объекте НВОС, содержащихся в региональном государственном реестре, и документы, подтверждающие необходимость актуализации

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей
среды Курганской области государственной услуги
по государственному учету объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду,
подлежащих региональному государственному
экологическому надзору

                 Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N _____       Департамент природных ресурсов и охраны

                                    окружающей среды Курганской области

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                Заявление

    о предоставлении сведений и документов для актуализации сведений

 об объекте НВОС, содержащихся в региональном государственном реестре, и

         документы, подтверждающие необходимость актуализации

     Наименование Заявителя _____________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае,    если имеется)   сокращенное

наименование,    организационно-правовая форма,    для     индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,   если имеется)    отчество,

                 данные документа, удостоверяющего личность)

Место регистрации (нахождения) юридического лица: _______________________

Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): _________________

Фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

     Телефон:/факс: ________________/_______________ ____________________

                                                          (мобильный)

Контактное лицо: _______________________  _______________________________

                    (Ф.И.О. полностью)     (телефон рабочий, мобильный)

Адрес электронной почты: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

                    постановке на учет в налоговом органе)

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

В связи с ________________________ направляем в Ваш адрес на рассмотрёние

для выдачи свидетельства об актуализации учетных сведений об объекте НВОС

_________________________________________________________________________

                       (наименование хозяйствующего субъекта)

                          расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

    (фактический адрес расположения (нахождения) объекта в Курганской

                                  области)

_________________________________________________________________________

  (код объекта указывается в соответствии с Порядком формирования кодов

   объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, и

присвоения их соответствующим объектам, утвержденным приказом Минприроды

                России от 23.12.2015 г. N 553)

             перечень актуализированных сведений об объекте НВОС:

_________________________________________________________________________

 (указываются все актуализированные сведения об объекте в соответствии с

   разделами и пунктами формы заявки о постановке объектов, оказывающих

   негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет,

   содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов,

   оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, утвержденной

    приказом Минприроды России от 23.12.2015 г. N 554, с сохранением

           нумерации сведений, установленных в форме заявки)

 и следующие материалы (указываются материалы, прилагаемые к заявлению):

1. _________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

2. _________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

      Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и

                     прилагающихся документах, подтверждаю.

    Способы уведомления о подготовленном свидетельстве об актуализации

        учетных сведений об объекте НВОС в государственном реестре:

                телефонная, факсимильная, электронная связь

_________________________________________________________________________

                     (нужное подчеркивается Заявителем)

 Подготовленное свидетельство об актуализации учетных сведений об объекте,

         оказывающем негативное воздействие на окружающую среду

 Прошу направить по почтовому адресу: ___________________________________

    Будет получено мною лично либо представителем по доверенности

            Прошу направить в форме электронного документа

                    (нужное выбрать и подчеркнуть)

____________________  ____________________  _____________________________

    (должность)            (подпись)            (расшифровка подписи)

                                               место печати (при наличии)