Приложение N 3. Заявление на создание и выдачу квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Регламенту предоставления услуг

Удостоверяющим центром электронной

подписи органов местного самоуправления,

муниципальных учреждений и предприятий

города Иркутска по созданию и выдаче

сертификатов ключей проверки

электронных подписей

  Заявление на создание и выдачу квалифицированного сертификата

      ключа проверки электронной подписи юридического лица

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

                                      (должность)

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

                                         (устава, доверенности)

     обращается   в  Удостоверяющий  центр  электронной  подписи  органов

местного  самоуправления,  муниципальных  учреждений и предприятий города

Иркутска  за  получением  сертификата ключа проверки электронной подписи,

содержащего следующие сведения:

ОГРН юридического лица:
ИНН юридического лица:
Электронная почта (E-mail):
Контактный(е) телефон(ы):
Местонахождение:
Наименование используемого средства электронной подписи
Ключ проверки электронной подписи
Область применения сертификата:

___________________________________  __________  ________________________

(наименование занимаемой должности)   (подпись)  (фамилия, инициалы лица,

                                              обращающегося за получением

                                                         сертификата)

______________________________

(дата подачи заявления)                                 М.П.

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

А.В.Южаков

И.о. начальника управления информатизации аппарата администрации города Иркутска

Е.Г.Горохов