Приложение N 4. Заявление на создание и выдачу квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Регламенту предоставления услуг

Удостоверяющим центром электронной

подписи органов местного самоуправления,

муниципальных учреждений и предприятий

города Иркутска по созданию и выдаче

сертификатов ключей проверки

электронных подписей

    Заявление на создание и выдачу квалифицированного сертификата

                   ключа проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

                                  (должность)

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

                                       (устава, доверенности)

     обращается   в  Удостоверяющий  центр  электронной  подписи  органов

местного  самоуправления,  муниципальных  учреждений и предприятий города

Иркутска  за  получением  сертификата ключа проверки электронной подписи,

содержащего следующие сведения:

ОГРН юридического лица:
ИНН юридического лица:
Фамилия, имя, отчество:
ИНН физического лица:
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:
Должность:
Электронная почта (E-mail):
Контактный(е) телефон(ы):
Местонахождение:
Область применения сертификата:

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие

Удостоверяющему    центру    электронной    подписи    органов   местного

самоуправления,  муниципальных  учреждений  и предприятий города Иркутска

(далее  -  УЦ)  на  автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, включающих фамилию,

имя,  отчество,  пол,  дату рождения, должность, адрес электронной почты,

контактный(е)        телефон(ы),     номер    страхового    свидетельства

государственного    пенсионного    страхования,    индивидуальный   номер

налогоплательщика  (ИНН), в целях осуществления действий, предусмотренных

Регламентом   предоставления  услуг  Удостоверяющим  центром  электронной

подписи  органов  местного  самоуправления,  муниципальных  учреждений  и

предприятий  города  Иркутска  по  созданию  и выдаче сертификатов ключей

проверки  электронных  подписей,  в том числе включения моих персональных

данных  в  общедоступные источники персональных данных, которыми являются

сертификат    ключа  проверки  электронной  подписи,  реестр  выданных  и

аннулированных  сертификатов,  а  также  в Единую систему идентификации и

аутентификации.

     Предоставляю  УЦ  право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение, публикацию.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных".  В  случае отзыва согласия на

обработку  моих  персональных данных УЦ вправе не прекращать их обработку

до    окончания    срока  действия  настоящего  согласия.  Срок  действия

настоящего    согласия   -  период  времени  до  истечения  установленных

нормативными   актами  сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов, при обработке которых использовалась моя электронная подпись.

___________________________________  _________  _________________________

(наименование занимаемой должности)  (подпись)   (фамилия, инициалы лица,

                                              обращающегося за получением

                                                        сертификата)

__________________________

(дата подачи заявления)                                  М.П.

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

А.В.Южаков

И.о. начальника управления информатизации аппарата администрации города Иркутска

Е.Г.Горохов