Приложение N 8. Заявление на регистрацию в Единой системе идентификации и аутентификации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Регламенту предоставления услуг

Удостоверяющим центром электронной

подписи органов местного самоуправления,

муниципальных учреждений и предприятий

города Иркутска по созданию и выдаче

сертификатов ключей проверки

электронных подписей

Заявление на регистрацию в Единой системе идентификации и аутентификации

     В  соответствии с частью 5 статьи 18 Федерального закона от 6 апреля

2011  года N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу зарегистрировать меня в

Единой  системе  идентификации  и  аутентификации  на основании следующих

данных:

Фамилия заявителя _______________________________________________________

(в именительном падеже)

Имя: ________________________________ Отчество: _________________________

        (в именительном падеже)      (при наличии, в именительном падеже)

Пол: _____________________________ Дата рождения: _______________________

          (мужской / женский)                     (в формате ДД.ММ.ГГГГ)

Место рождения: _________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

_________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Номер мобильного телефона: ______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

                                                (наименование документа)

номер ______________________________ выдан ______________________________

        (серия и номер документа)                   (кем выдан)

дата выдачи: ___________________________ код подразделения: _____________

                   (когда выдан)

     Настоящим  даю  согласие  на обработку администрации города Иркутска

персональных    данных,   содержащихся  в  настоящем  Заявлении,  включая

передачу этих данных в Единую систему идентификации и аутентификации.

(подпись)				(фамилия, имя отчество)*
(дата)

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

А.В.Южаков

И.о. начальника управления информатизации аппарата администрации города Иркутска

Е.Г.Горохов