Приложение N 5. Заявление на создание и выдачу сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Регламенту предоставления услуг

Удостоверяющим центром электронной

подписи органов местного самоуправления,

муниципальных учреждений и предприятий

города Иркутска по созданию и выдаче

сертификатов ключей проверки

электронных подписей

    Заявление на создание и выдачу сертификата ключа проверки

           электронной подписи юридического лица

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

                                 (должность)

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

                                         (устава, доверенности)

     обращается   в  Удостоверяющий  центр  электронной  подписи  органов

местного  самоуправления,  муниципальных  учреждений и предприятий города

Иркутска  за  получением  сертификата ключа проверки электронной подписи,

содержащего следующие сведения:

ОГРН юридического лица:
ИНН юридического лица:
Электронная почта (E-mail):
Контактный(е) телефон(ы):
Местонахождение:
Область применения сертификата:

__________________________________  _________    _____________________

(наименование занимаемой должности) (подпись)  (фамилия, инициалы лица,

                                           обращающегося за получением

                                                          сертификата)

_________________________

(дата подачи заявления)                                    М.П.

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

А.В.Южаков

И.о. начальника управления информатизации аппарата администрации города Иркутска

Е.Г.Горохов