Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 07.12.2020 N 294

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение)
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

В
	(наименование органа соцзащиты)
от
	(фамилия, имя, отчество)
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона:
Паспорт:
			(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения:
						(число, месяц, год)
С паспортом сверено:
						(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 21.04.2020 г. N 253/207н/73н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Представлены следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
	(дата)							(подпись)
Заявление N					и документы гр.
				(рег. N заявл.)
принял
		(дата, подпись специалиста)"