Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 07.12.2020 N 294

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение)
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

В
	(наименование органа соцзащиты)
от
	(фамилия, имя, отчество)
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона:
Паспорт:
			(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения:
						(число, месяц, год)
С паспортом сверено:
						(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства финансов Российской Фед