Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 07.12.2020 N 294

"Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение)
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

                                               Рекомендуемый образец

                                 В Министерство Российской Федерации

                                       по делам гражданской обороны,

                                 чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                           Согласие

              на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,а также

без использования средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

    1. Дата рождения: ______________________________________________

                                  (число, месяц, год)

    2. Документ, удостоверяющий личность: __________________________

                                        (наименование, серия и номер

____________________________________________________________________

                 документа, кем и когда выдан)

    3. Адрес постоянного места жительства: _________________________

____________________________________________________________________

    4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ___________________________________

                        (серия и номер документа, кем и когда выдан)

    5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС:

____________________________________________________________________

    Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

    Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

    Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)        "___" _________ 20__ г.

                        ______________________

                              (подпись)

".