Приложение. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение
к порядку осуществления контроля за использованием
и обеспечением надлежащего технического состояния
жилых помещений, нанимателями которых
по договорам найма специализированного
жилого помещения являются
лица из числа детей-сирот,
утвержденному постановлением
администрации города Покачи,
от 23.11.2020 N 986

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

Дата обследования

"____" ______________20___

Ф.И.О., должность специалистов, проводивших обследование:

Адрес обследованного жилого помещения:

Цель проведения проверки:

В жилом помещении проживают:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Примечание

Жилое помещение: 1-комнатная квартира, расположенная на ___ этаже ___-этажного дома.

Общая площадь жилого помещения: ____ кв. м.

Качество дома: кирпичный, панельный

Благоустройство дома и жилой площади: холодное и горячее водоснабжение, центральное отопление, электричество.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: удовлетворительное, неудовлетворительное.

Дополнительные данные обследования: на момент обследования в жилом помещении находился:

В ходе обследования установлено:

Вывод:

Подписи лиц, проводивших обследование: __________________________________________

Акт обследования жилищно-бытовых условий получен:

_______________________________________________________________________________

                 Дата                     подпись               Ф.И. О.                     Телефон