Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 04.12.2020 N 613

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячных выплат главе города
Барнаула, депутатам Барнаульской
городской Думы, осуществлявшим
полномочия на постоянной основе,
при прекращении их полномочий

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес проживания __________________

                                 паспорт: серия _______ номер_______

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи _______________________

                                 телефон ___________________________

                                 адрес       электронной       почты

                                (при наличии) ______________________

                                 СНИЛС* ___________________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты

Прошу  назначить  мне как лицу, замещавшему должность выборного лица

местного самоуправления, ежемесячную выплату

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                      (наименование должности)

со  дня  прекращения  полномочий - "_____" ____________ 20 ______ г.

до момента истечения одного года со дня прекращения полномочий.

Ежемесячную выплату прошу перечислять на лицевой счет

N ______________________________ в ________________________________.

               (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю документы:

1.  Копию  документа,  удостоверяющего личность (оригинал предъявлен

при   подаче   заявления/будет   предъявлен   после   уведомления  о

необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) на ___ л.,

в _____ экз.;

2.  Копию  трудовой  книжки и (или) сведений о трудовой деятельности

(оригинал  предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен после

уведомления  о  необходимости  предъявить  оригиналы  документов для

сверки) на __ л., в __ экз.;

3. Копию документа,   подтверждающего   полномочия   представителя -

предоставляется  в  случае  обращения  уполномоченного представителя

лица,  замещавшего  должность выборного лица местного самоуправления

_____ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен

после  уведомления  о  необходимости предъявить оригиналы документов

для сверки) на __ л., в __ экз.;

4. Иные документы _________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с    требованиями    Федерального    закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных".  Персональные  данные предоставляются для

обработки с целью предоставления ежемесячной выплаты.

Согласие   на   обработку   персональных  данных  действует  с  даты

настоящего согласия в течение всего срока предоставления ежемесячной

выплаты  и  в  течение  пяти  лет  после  прекращения предоставления

ежемесячной выплаты.

Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

По  истечении  срока  действия согласия персональные данные подлежат

уничтожению.

Выражаю  согласие на информирование по номеру телефона, указанному в

настоящем  заявлении,  в  соответствии  с  требованиями Федерального

закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

Дата ______________ 20____г. Подпись заявителя ____________

Документы приняты:

Дата _______________ 20____г. Регистрационный N ___________

Специалист ________________ (расшифровка фамилии)

               (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя