Приложение N 2. Заявление согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                               Главе города Бердска

                                                     Е.А. Шестернину

Заявление
согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

от__________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                   помещения, либо собственники)

____________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                   помещения, либо собственники)

Данные паспорта:серия __________ N _______________ дата выдачи и кем

____________________________________________________________________

Данные паспорта:серия __________ N _______________ дата выдачи и кем

место жительства ______________________________ телефон ____________

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                      (указывается полный адрес)

Прошу разрешить ____________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство

                         и перепланировку жилого помещения),

занимаемого на основании ___________________________________________

                            (права собственности, договора найма,

                              договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________20 г

по "____" _____20 г. Режим производства ремонтно-строительных работ

с 10.00 до 20.00 часов в будние дни.

Обязуюсь:  осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии

с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к

месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа

местного    самоуправления    муниципального    образования    либо

уполномоченного  им  органа  для  проверки  хода работ; осуществить

работы  в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на перепланируемое

_____________________________________________________ на ___ листах;

    жилое помещение (с отметкой: подлинник или

           нотариально заверенная копия)

2)  проект  переустройства  и  (или)перепланировки жилого помещения

на _____ листах;

3) технический паспорт жилого помещения на _________________ листах;

4) иные документы: _________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Я (Мы), ___________________________________________________________,

             даю (даем) согласие Администрации города Бердска

                     на обработку персональных данных.

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ____ 20 г. ___________________ ________________________________

    (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____ 20 г. __________________ _________________________________

    (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

____________________________________________________________________

Документы представлены на прием        "______" ______________ 20 г.

Главный специалист управления градостроительства

                 (должность,

_________________________________ __________________________________

    Ф.И.О. должностного лица)                   (подпись)