Приложение. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вселение
в жилые помещения
муниципального жилищного фонда"

/--------------------\

|N запроса |         |

\--------------------/        ___________________________________________

                                     Орган, обрабатывающий запрос

                                на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

     Прошу выдать разрешение на  вселение в жилое  помещение,  занимаемое

мной по договору социального найма N ____________________________________

                                       (N договора социального найма)

от ____________________________, расположенное по адресу: Республика Коми

(дата заключения договора социального найма)

___________________________________________________________

следующих граждан в качестве совместно проживающих членов моей семьи:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Согласие членов семьи нанимателя на вселение:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     _________                    _______________________________________

        Дата                                     Подпись/ФИО