Приложение. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

Приложение
к Порядку добычи подземных вод для целей
питьевого или технического водоснабжения
садоводческих некоммерческих товариществ
и (или) огороднических некоммерческих
товариществ на территории Ненецкого автономного
округа Руководителю Департамента природных
ресурсов, экологии и агропромышленного
комплекса Ненецкого автономного округа

                                  Заявка

      на получение права пользования участком недр местного значения

_________________________________________________________________________

         (полное наименование заявителя; идентификационный номер

  налогоплательщика; адрес места нахождения, телефон, адрес электронный

                           почты (при наличии))

в лице __________________________________________________________________

  (должность уполномоченного лица; реквизиты документа, удостоверяющего

    личность уполномоченного лица наименование документа, на основании

                            которого действует

                           уполномоченное лицо)

на основании  абзаца  девятого  пункта 6 статьи 10.1 Закона РФ "О недрах"

просит предоставить  право пользования недрами для добычи подземных вод с

целью ___________________________________________________________________

          (указать вид водоснабжения (питьевое или техническое) (вид

                товарищества (садоводческое или огородническое))

с объемом добычи _____________ м3/сут. на участке недр местного значения,

расположенный ___________________________________________________________

            (наименование муниципального образования, населенного пункта)

на срок _________.

     Приложение:

     1.

     2.

Руководитель   ________________         _________________________________

                   (подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.