Приложение N 6. Заявка на участие в отборе инжиниринговых, консалтинговых и аудиторских компаний для участия в реализации мероприятий по предоставлению услуг субъектам МСП Региональным центром инжиниринга ГАУ "Бизнес-инкубатор"

Приложение N 6
к Порядку

                                    Заявка

на участие в отборе инжиниринговых, консалтинговых и аудиторских компаний

  для участия в реализации мероприятий по предоставлению услуг субъектам

       МСП Региональным центром инжиниринга ГАУ "Бизнес-инкубатор"

     В    соответствии    с    порядком  оказания  государственных  услуг

региональным  центром инжиниринга государственного автономного учреждения

Владимирской  области  "Бизнес-инкубатор", ____________________________

(далее - Заявитель), в лице ____________________________________________,

действующего  на основании ______________________________________________

просит принять настоящее заявление для участия в процедуре отбора.

1. Заявитель: ___________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица: __________________________

3. Сведения     о       государственной      регистрации     юридического

лица /индивидуального предпринимателя  (ИНН, ОГРН, номер   свидетельства,

дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

4. Реквизиты:

4.1. Юридический адрес (для юридического   лица),   домашний адрес   (для

индивидуального  предпринимателя):   (почтовый    индекс, район,   город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

4.2. Фактический адрес (для юридического   лица),   домашний адрес   (для

индивидуального    предпринимателя):   (почтовый индекс,  район,   город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

4.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо:

_________________________________________________________________________

5. Место осуществления предпринимательской деятельности _________________

_________________________________________________________________________

6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

6.1. Код ОКВЭД __________________________________________________________

6.2. Среднесписочная численность ________________________________________

6.3. Объем годовой выручки за прошлый год _______________________________

                           за текущий год _______________________________

6.4. Информация о выпускаемой продукции, оказываемых услугах:

_________________________________________________________________________

_______________________________   ____________  _________________________

(руководитель юридического лица     (подпись)      (расшифровка подписи)

/индивидуальный предприниматель)

М.П.                                            "___" __________ 20___ г.