Приложение N 1. Запрос на предоставление услуг

Приложение N 1
к Порядку

                                   Запрос

                          на предоставление услуг

Прошу принять настоящий запрос на предоставление услуги/услуг:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Приложение N 1 к Запросу на предоставление услуг- Техническое задание.

1. Заявитель: ___________________________________________________________

        (полное наименование и организационно-правовая форма юридического

                    лица / Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица: __________________________

3. Сведения     о     государственной       регистрации      юридического

лица/индивидуального предпринимателя:

	Регистрационный номер
ИНН
ОГРН/ОГРИП

4. Реквизиты:

4.1. Юридический  адрес,     домашний     адрес    (для   индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                                 корпус, квартира, офис)

4.2. Фактический адрес: _________________________________________________

           (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер

                            дома, корпус, квартира, офис)

4.3. Банковские реквизиты:

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование Банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

4.4. Контактные данные: Контактное лицо: ________________________________

Телефон: _____________________________,

e-mail: _______________________, сайт (при наличии): ____________________

5. Место осуществления предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

6.1. Код ОКВЭД с расшифровкой ___________________________________________

6.2. Данные организации

	за три года, предшествующему текущему году	за два года, предшествующему текущему году	за предшествующий год
Среднесписочная численность, человек
Объем годовой выручки от продажи товаров, работ услуг (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет (без учета НДС), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

     6.3.  Используемая  субъектом  система налогообложения - ОСН / УСН /

ЕНВД / ЕСХН

     6.4. Код ОКПД с расшифровкой

     6.5. Наименование выпускаемой продукции:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     6.6. Заявитель подтверждает, что

     -  субъект  МСП  зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на

территории Владимирской области;

     -   является  субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

"О    развитии    малого  и  среднего  предпринимательства  в  Российской

Федерации",

     -  субъект  МСП  не находится в стадии реорганизации, ликвидации или

банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     - отсутствует решение о ликвидации Заявителя - юридического лица;

     -  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о признании Заявителя -

юридического    лица/индивидуального    предпринимателя  банкротом  и  об

открытии конкурсного производства;

     -  отсутствует  решение  о  приостановлении деятельности Заявителя в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных правонарушениях.

     -  субъект  МСП  не  имеет  задолженности по уплате налогов, сборов,

пеней  и  штрафов  за  нарушение  законодательства Российской Федерации о

налогах и сборах.

     6.7.    Заявитель    предоставляет  сведения  о  составе  участников

юридического  лица  и  их  долях в уставном (складочном) капитале (паевом

фонде) юридического лица:

Учредители	Количество		Доля, %
Физические лица
Юридические лица*
в том числе (указывается юридические лица, являющиеся учредителями/участниками Субъекта МСП):
Наименование Юридического лица		Доля*, %		Принадлежность к МСП (Да/Нет)
*- Доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства.

     6.8.  Заявитель  по запросу ГАУ БИ обязан предоставлять информацию о

среднесписочной  численности  сотрудников, полученной выручке, уплаченных

налогов,  вложенных инвестициях на развитие предприятия и иной информации

по    запросу,   информацию  об  исполнении/исполненных  рекомендаций  по

результатам    проведенных    технических  аудитов,  реализации  программ

развития    и    модернизации/развития,    технического    перевооружения

производства,    инвестиционных    проектов,  программ  коммерциализации,

импортозамещения,  реализации  антикризисных  мероприятий, бизнес-планов,

финансового аудита/консалтинга и других услуг.

     6.9.  Заявитель  обязуется в текущем году создать ____ новых рабочих

мест  на  предприятии  и (или) увеличить выручку по результатам работы за

____ год. Предоставить подтверждающие документы в срок до ____.

     6.10.    Заявитель    дает  согласие  на  обработку,  использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах,  информационно-  телекоммуникационных  сетях, в

том    числе  в  сети  Интернет,  ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации".

_____________________________   ____________   __________________________

(руководитель юридического       (подпись)         (расшифровка подписи)

лица /индивидуальный

предприниматель)

м.п.

"____" ___________ 20___ г.