Приложение N 1. Запрос на предоставление услуги

Приложение N 1
к Порядку

                                Запрос

                     на предоставление услуги*

     Прошу принять настоящее заявление на предоставление услуги:

_________________________________________________________________________

          Консультация - краткое описание вопроса (Участие в

   семинаре/тренинге/круглом столе, тема обучающего мероприятия)

1. Заявитель: ___________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ФИО физического лица, применяющего

      специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход")

2. Сокращенное наименование (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

3. Сведения о государственной регистрации субъекта МСП:

	Регистрационный номер
ИНН
ОГРН/ОГРИП

4. Реквизиты:

4.1. Юридический    адрес,   домашний   адрес    (для     индивидуального

предпринимателя/ физического лица):

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                            корпус, квартира, офис)

4.2. Фактический адрес:

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                          корпус, квартира, офис)

4.3. Контактные данные: Контактное лицо: ________________________________

Дата рождения ____________________________

Телефон: ________________________________,

e-mail:______________________________, сайт (при наличии) _______________

5. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

5.1. Код ОКВЭД с расшифровкой субъекта МСП: _____________________________

5.2. Данные субъекта МСП

	за три года, предшествующему году	за два года, предшествующему году	за предшествующий год
Среднесписочная численность, человек
Объем годовой выручки от продажи товаров, работ услуг (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет (без учета НДС), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

     5.3.    Используемая    субъектом   МСП  система  налогообложения  -

ОСН/УСНУЕНВД/ЕСХН

     5.4.  По  запросу  ЦПП  ГАУ  БИ,  Заявитель (субъект МСП, физическое

лицо,  применяющее специальный налоговый режим "Налог на профессиональный

доход"), обязуется предоставить информацию на квартальную отчетную дату

о    среднесписочной   численности  сотрудников,  полученной  квартальной

выручке,    уплаченных    налогов,   вложенных  инвестициях  на  развитие

предприятия и иной информации.

     5.5.    Заявитель    дает   согласие  на  обработку,  использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет,   ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации".

_____________________________      ______________  ______________________

(руководитель юридического лица       (подпись)     (расшифровка подписи)

/индивидуальный предприниматель/

физическое лицо)

М.П. (при наличии)                            "____" ___________ 20___ г.

     *В  случае  поступления  обращения субъекта МСП или физического лица

планирующего  заниматься  предпринимательством  и/или  физического  лица,

применяющего  специальный  налоговый  режим  "Налог  на  профессиональный

доход"  по  телефону  данная  заявка  оформляется сотрудником ЦПП со слов

обратившегося,        при        обращении        с        использованием

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  запрос направляется

получателем услуги в адрес ГАУ БИ по электронной почте.

     Мне разъяснено право оценить качество предоставленной услуги

_________________

    (подпись)