Приложение N 2. Заявление (юридического лица) о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

Приложение N 2
к административному регламенту
N АР-279-04

                                                  Председателю комиссии

                                             по подготовке проекта Правил

                                             землепользования и застройки

                                                 города Ростова-на-Дону

                                             ____________________________

                                                         (ФИО)

                             Заявление

 (юридического лица) о предоставлении разрешения на условно

                     разрешенный вид использования

                       ___________________________

                 (полное наименование юридического лица)

     ИНН__________________ КПП _________________ ОГРН _______________,

                           /-\              /-\                /-\

действующее на основании:  \-/  -  Устава;  \-/  -  Положения; \-/ - иное

(указать вид документа) ______ , зарегистрированное _____________________

                                            (кем и когда зарегистрировано

                                                     юридическое лицо)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица __________________________________ от  "___"____________20___ г.

                    (наименование и реквизиты документа)

     выдан "___" _____________г. _______________________________________.

                                          (когда и кем выдан)

     Адрес  (местонахождение)  постоянно   действующего   исполнительного

органа __________________________________________________________________

     (в  случае  отсутствия  -  иного  органа  или  лица,   имеющих право

           действовать от имени юридического лица без доверенности)

     В лице ____________________________________________________________,

                     (должность, представитель, ФИО полностью)

паспорт: серия ____________ N ___________ код подразделения ____________.

                     (иной документ, удостоверяющий личность)

     Выдан "___" ______________г. ______________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

     адрес проживания __________________________________________________,

     (полностью место постоянного или преимущественного проживания)

     контактный телефон _____________, адрес электронной почты

     в лице, действующего от имени юридического  лица:  без  доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

     без доверенности в силу закона  или  учредительных   документов); на

основании доверенности, удостоверенной _________________________________,

                                             (ФИО нотариуса, округ)

     "_____" _________________ г., N в реестре _________________________,

     по иным основаниям ________________________________________________.

                              (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования (напротив необходимого пункта поставить значок V):

    /-\

    \-/- земельного участка

    /-\

    \-/- объекта капитального строительства.

     "_________________________________________________________________"

              (наименование вида разрешенного использования)

     земельному участку с кадастровым номером __________________________,

     расположенному по адресу: _________________________________________;

     (указывается  полный  адрес:  область,  муниципальное   образование,

                   район, населенный пункт, улица, номер)

     и (или) объекту капитального строительства ________________________,

     с кадастровым номером _____________________________________________,

     расположенному по адресу: _________________________________________

     (указывается  полный  адрес:  область,  муниципальное   образование,

             район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

     Обязуюсь, как заинтересованное  лицо,  нести  расходы,   связанные с

организацией и проведением публичных слушаний по  вопросу  предоставления

разрешения на условно разрешенный вид  использования  земельного  участка

или за исключением случаев, когда условно разрешенный  вид  использования

земельного участка  или  объекта  капитального  строительства   включен в

градостроительный регламент в  установленном  для  внесения   изменений в

правила землепользования и застройки порядке после  проведения  публичных

слушаний   по   инициативе    физического    или       юридического лица,

заинтересованного в предоставлении разрешения на условно разрешенный  вид

использования.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

    /-\

    \-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

    /-\

    \-/ - в виде бумажного документа при  личном  обращении по месту сдачи

     документов;

    /-\

    \-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

    /-\

    \-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги _______________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются (*)

     Заявитель: ___________________________________________ __________

                 (Юр. лицо, Ф.И.О. представителя заявителя) (подпись)

     "____" _______________20____ года

     (*) При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ города

Ростова-на-Дону  почтовым  отправлением  с  описью  вложения.     В описи

указывается: наименование документа,  номер  и  дата  выдачи,  количество

листов, оригинал или копия.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко