Приложение N 1. Заявление (физического лица) о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-279-04

                                                 Председателю комиссии

                                             по подготовке проекта Правил

                                             землепользования и застройки

                                                 города Ростова-на-Дону

                                             ____________________________

                                                        (ФИО)

                             Заявление

   (физического лица) о предоставлении разрешения на условно

                    разрешенный вид использования

     Я, _______________________________________________________________,

        (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

     паспорт: серия ________ N _____________ код подразделения ________,

     __________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан "___" _____________г. ______________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

     проживающий (ая) по адресу: ______________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

     __________________________________________________________________,

     ИНН __________________________ ОГРНИП ____________________________,

     контактный телефон ___________, адрес электронной почты __________,

     действующий (-ая) по доверенности, удостоверенной ________________

                                                 (ФИО нотариуса, округ)

     __________________________ "___" ___________г. N в реестре ______,

     по иным основаниям ______________________________________________,

                             (наименование и реквизиты документа)

     от имени ________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

     проживающего (ей) по адресу _____________________________________,

                (полностью адрес постоянного или преимущественного

                                      проживания)

     паспорт серии ______ N__________ код подразделения ______________,

     _________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан "___" ______________г. ____________________________________.

                                              (когда и кем выдан)

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования (напротив необходимого пункта поставить значок V):

    /-\

    \-/- земельного участка;

    /-\

    \-/- объекта капитального строительства.

     " ________________________________________________________________"

                  (наименование вида разрешенного использования)

     земельного участка с кадастровым номером __________________________,

     расположенного по адресу: _________________________________________;

     (указывается  полный  адрес:  область,  муниципальное   образование,

                      район, населенный пункт, улица, номер)

     и (или) объекта капитального строительства ________________________,

     с кадастровым номером _____________________________________________,

     расположенного по адресу: _________________________________________;

     (указывается  полный  адрес:  область,  муниципальное   образование,

          район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

     Обязуюсь, как заинтересованное  лицо,  нести  расходы,   связанные с

организацией и проведением публичных слушаний по  вопросу  предоставления

разрешения на условно разрешенный вид  использования  земельного  участка

или объекта капитального  строительства  за  исключением  случаев,  когда

условно разрешенный вид  использования  земельного  участка  или  объекта

капитального  строительства  включен  в  градостроительный    регламент в

установленном  для  внесения  изменений  в  правила    землепользования и

застройки порядке  после  проведения  публичных  слушаний  по  инициативе

физического или юридического  лица,  заинтересованного  в  предоставлении

разрешения на условно разрешенный вид использования.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

     документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются (*)

Заявитель: __________________________________________________ __________

          (ФИО заявителя, ФИО представителя физического лица)  (подпись)

     "____" _______________20____ года

     (*) При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ города

Ростова-на-Дону  почтовым  отправлением  с  описью  вложения.     В описи

указывается: наименование документа,  номер  и  дата  выдачи,  количество

листов, оригинал или копия.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко