Приложение N 5. Согласие на лечение заболевшего коронавирусной инфекцией (COVID-19) в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Калужской области
от 20 ноября 2020 г. N 1376

   Согласие на лечение заболевшего коронавирусной инфекцией (COVID-19)

     в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Я,_______________________________________________________________________

                       (Ф И О. гражданина)

"__" ______________г. рождения, проживающего по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства гражданина)

                  ___________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона  от  21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об  основах   охраны   здоровья     граждан  в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а)  медицинским   работником   о   возможности   лечения

коронавирусной инфекции (COVID-19)  амбулаторно   (на дому) в   связи   с

течением заболевания в настоящий момент.

Медицинским работником___________________________________________________

                              (ФИО медицинского работника)

в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено покидать   жилое

помещение в течение 14 календарных дней   после   подписания   настоящего

Согласия, семи более длительный (короткий)  срок   не   будет  установлен

лечащим врачом в ходе лечения, в связи с чем я даю добровольное  согласие

на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому)   и   соблюдение

режима изоляции по адресу:

_________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать   указанное  помещение, находиться   в   отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места

и массовые скопления людей, не пользоваться общественным  транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими  лицами

в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать выданные мне врачебные и  санитарные   предписания, а   также

предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в  течение

всего срока лечения:

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении  меня

медицинским работником на дому.

     Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду изолирован(-а) в обсерватор.

Я предупрежден-а), что нарушение   режима    изоляции    может    повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

- ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ: нарушение законодательства в области  обеспечения

санитарно-эпидемиологического   благополучия   населения,  выразившееся в

нарушении действующих санитарных правил   и   гигиенических   нормативов,

невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических  мероприятий,

при возникновении угрозы распространения   заболевания,   представляющего

опасность для окружающих, влечет наложение  административного  штрафа  на

граждан в размере от пятнадцати тысяч до сорока тысяч рублей:

- ст. 20.6. КоАП РФ: невыполнение правил поведения при  введении   режима

повышенной готовности  на  территории,   на которой   существует   угроза

возникновения чрезвычайной ситуации влечет предупреждение  или  наложение

административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати

тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью

человека или имуществу, либо   повторное   нарушение   влекут   наложение

административного штрафа на граждан в размере от  пятнадцати   тысяч   до

пятидесяти тысяч рублей.

_________________________________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. гражданина)