Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты к пенсии в соответствии с подпунктом 1 части 1 статьи 20 Закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, родившимся
по 31 декабря 1931 года"

     В    отдел    по   _______________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N _________________

                о назначении доплаты к пенсии

 в соответствии с подпунктом 1 части 1 статьи 20 Закона Рязанской области

   от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения

                   Рязанской области"

Фамилия, имя, отчество Заявителя ________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ____________________ номер _____________________________ дата выдачи __________________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт ________________________________ ______________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: _____________________ (указать наименование и ______________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _________________________________ _______________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год)

     Прошу  назначить  доплату  к  пенсии  на  основании пункта 1 части 1

статьи  20  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О мерах

социальной поддержки населения Рязанской области" по категории:

     гражданин,  родившийся  по 31 декабря 1931 года, имеющий стаж работы

40  лет  и  более, получающий пенсию в размере ниже величины прожиточного

минимума,  ежеквартально  устанавливаемого  для  пенсионеров по Рязанской

области, имеющий место жительства на территории Рязанской области.

     Причитающуюся    мне   сумму  доплаты  к  пенсии  прошу  перечислять

(отметить необходимое):

в отделение почтовой связи по месту жительства N ___________

на лицевой счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации __________________________________ номер филиала ______________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
Документ, удостоверяющий личность
Документ, содержащий сведения о наличии стажа работы 40 лет и более;
Документ, содержащий сведения о регистрации Заявителя по месту жительства (предоставлен по инициативе Заявителя)
Документ, содержащий сведения о размере пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (предоставлен по инициативе Заявителя)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (предоставлен по инициативе Заявителя)
Заявление о согласии на обработку персональных данных

                           Расписка Заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(на)  с  Порядком назначения и выплаты    ежемесячной   доплаты

к  пенсии  лицам,  родившимся  по  31  декабря 1931 года, соответствующим

условиям,  указанным  в  подпункте  1  части 1 статьи 20 Закона Рязанской

области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О мерах социальной поддержки населения

Рязанской  области",  утвержденным постановлением Правительства Рязанской

области от 06.07.2017 N 149.

     Обязуюсь  сообщить  об обстоятельствах, влекущих прекращение доплаты

к пенсии, в течение 10 рабочих дней, следующих за днем их наступления.

     С    порядком    возвращения  излишне  полученных  сумм  (возврат  в

добровольном   порядке  на  счет  государственного  казенного  учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(на).

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-----------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

      о приеме заявления и комплекта документов для назначения

                           доплаты к пенсии

     В  целях  назначения  доплаты к пенсии отделом по __________________

району    государственного    казенного    учреждения  Рязанской  области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области" у Заявителя

_________________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Перечень документов			Оригинал документа, шт.		Копия документа, шт.
Документ, удостоверяющий личность
Документ, содержащий сведения о наличии стажа работы 40 лет и более;
Документ, содержащий сведения о регистрации Заявителя по месту жительства (предоставлен по инициативе Заявителя)
Документ, содержащий сведения о размере пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (предоставлен по инициативе Заявителя)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (предоставлен по инициативе Заявителя)
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Подпись специалиста
Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) доплаты к пенсии принимается в течение 20 рабочих дней, следующих за днем регистрации заявления.
Ожидаемый срок предоставления государственной услуги
		(число, месяц, год)