Приложение к Положению по ранжированию объектов теплоснабжения для определения ежегодного перечня объектов теплоснабжения

Приложение
к Положению по ранжированию
объектов теплоснабжения для
определения ежегодного
перечня объектов теплоснабжения

ЗАЯВКА
от администрации __________________ муниципального района
(городского округа*) Новосибирской области на ______ год на участие
в мероприятиях государственной программы Новосибирской области "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности Новосибирской области"

N п/п	Наименование объекта	Сведения по домовладениям					Дата и номер постановления об утверждении схемы теплоснабжения муниципального образования	Наименование, дата утверждения плана энергоэффективных мероприятий муниципального образования
		N и дата положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию	Стоимость, тыс. руб.	Уровень софинансирования за счет средств местного бюджета, (%)	Мощность объекта (Гкал/час, км)	Количество человек в отношении которых будет улучшено качество предоставляемых услуг по теплоснабжению

* Для реализации мероприятий по модернизации коммунального комплекса.

Руководитель

(уполномоченное лицо) _________________________  ________________  ___________________________

                              должность              подпись          расшифровка подписи

Исполнитель _____________________  _____________________________________________ _____________

                 должность           фамилия, инициалы (отчество - при наличии)     телефон

"_____"______________ 20______ г.".