Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
финансовой поддержки (в форме
стипендии) участникам программы
"Учитель для России" на территории
Новосибирской области

Форма

                                         ________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                                         Зарегистрированный(ая) по адресу:

                                         ________________________________________________

                                            (адрес регистрации указывается с почтовым

                                                            индексом)

                                         ________________________________________________

                                         паспорт серия _______________ N ________________

                                         выдан

                                         ________________________________________________

                                          (дата выдачи и наименование органа, выдавшего

                                                            документ)

                                         ________________________________________________

                                        СОГЛАСИЕ

                            на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

настоящим даю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  министерство

образования Новосибирской области и подтверждаю, что, давая такое  согласие,  я  действую

своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для получения мер  финансовой  поддержки  (в  форме  стипендии)

участникам  программы  "Учитель  для  России"  на  территории  Новосибирской    области и

распространяется на следующую информацию:

     фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии);

     дата, месяц, год рождения;

     паспортные данные;

     адрес регистрации по месту жительства;

     занимаемая должность;

     ИНН;

     номер лицевого счета и банковские реквизиты.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении  моих

персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше  целей,

включая  (без  ограничения)  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

осуществление любых иных действий с моими персональными  данными  с  учетом  федерального

законодательства.

     В случае  неправомерного  использования  предоставленных  мною  персональных  данных

согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует бессрочно.

_______________________  __________________________________  ____________________________

       (дата)             (подпись лица, давшего согласие)      (расшифровка подписи)