Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Учет граждан в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, в собственность бесплатно"

                                         Главе  Дальнегорского городского

                                         округа

                                         от _____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Тел. ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  меня  на  учет  граждан  в качестве лица, имеющего

право  на  предоставление земельного участка в собственность бесплатно по

основаниям,  установленным  пунктом  7  статьи  39.5  Земельного  кодекса

Российской  Федерации,  статьей  10 Закона Приморского края от 29 декабря

2003  года  N  90-КЗ  "О  регулировании  земельных отношений в Приморском

крае" по категории ______________________________________________________

______________________________________________________________ в порядке,

                (указать категорию)

установленном статьей 12 Закона Приморского края от 29 декабря  2003 года

N 90-КЗ "О регулировании земельных отношений в Приморском крае"

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

Приложение: на _____ листах.

1.  копия  документа, удостоверяющего личность    гражданина   Российской

Федерации;

2.  документ,  подтверждающий факт постоянного проживания гражданина   на

территории  Дальнегорского  городского  округа  (предоставляется  по

инициативе гражданина);

3.  документы,  подтверждающие  принадлежность к категории, имеющей право

на бесплатное получение земельного участка;

4. согласие на обработку персональных данных.

"__" _____________ 20__ г.

_____________   ________________________

  (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление и приложенные документы приняты:

"__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление и приложенные

                          документы, его подпись)

                               СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

________________________________________ серия ________N ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 даю  согласие администрации Дальнегорского городского округа Приморского

края,  в соответствии   со статьей 9 Федерального закона от 27 июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также  без

использования    средств   автоматизации  обработку  моих    персональных

данных,  в  целях  постановки  на  учет  в  качестве лица, имеющего право

на предоставление земельного участка в собственность бесплатно,  а именно

на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеуказанного

Федерального закона, со сведениями, представленными мной в  администрацию

Дальнегорского городского округа.    Настоящее  согласие действует со дня

его подписания    и дается    на период до    истечения  сроков  хранения

соответствующей  информации  или    документов,    содержащих   указанную

информацию, определяемых  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации

"__" _____________ ____     ______________________     __________________

          (дата)             (фамилия, инициалы )         (подпись)