Приложение 1. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 1
к Временному порядку обеспечения лекарственными препаратами
пациентов с новой коронавирусной инфекцией в амбулаторных
условии (на дому) в медицинских организациях

Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"_________" _____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а) медицинским работником

____________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной" хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контракта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствие (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими' заболеваниями,

Я проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по вопросам ухода за пациентами, больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19, и общие рекомендации по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, а также лекарственные препараты. Содержание информационных материалов и рекомендаций мне разъяснено и полностью понятно.

Лекарственный препарат	Форма выпуска	Количество, уп.	Дата	Препарат получен/подпись пациента/расшифровка

____________________________________________________________ (фамилия" имя, отчество (при наличия) гражданина, контактный телефон)
________________	__________________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
________________	__________________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя. отчество (при наличии) медицинского работника)
		"__" ___________ 2020 г. (дат оформления)