Приложение 4. Акт о произведенном переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

Акт
о произведенном переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

г. Белово "___ " ___________ 20 ___ г.

Объект (наименование).

Комиссия в составе:

Председатель - (Ф.И.О., должность).

Члены комиссии (Ф.И.О., должность):

1.

2.

3.

4.

Установила:

1. Предъявлены к приемке объект:

(наименование объекта)

_____________________________________________________________________________

2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты производителя работ)

_____________________________________________________________________________

3. Проектная документация разработана: (наименование проектной организации).

4. Ремонтно-строительные работы произведены:

Начало работ "" 20 г.; окончание работ "" 20 г.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке перестроенных помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной и исполнительной документацией установлено:

5.1.___________________ __________________________________________

(соответствие строительным нормам и правилам)

5.2. _________________________________________________________________________

(замечания надзорных органов (указать

_______________________________________________________________________________

(устранены / не устранены)

Решение комиссии:

1. Считать предъявленный к приемке объект: (наименование объекта)

Председатель комиссии: ________________________(Ф.И.О., должность).

(подпись)

Члены комиссии (Ф.И.О., должность):

1. _______________

2. ________________

3. ________________

4. ________________