Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ N__ ____________________________________________________________________________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

(Вариант: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

наименование документа, N,

сведения о дате выдачи документ

и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях ___________________________________________________________________

(указать цель обработки данных)

даю согласие _____________________________________________________________,

(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: _________________________________,

(Вариант: ________________________________________________________________,

(указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу)

находящемуся по адресу: ________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________

________________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)