Приложение 4. Акт о произведенном переустройстве и (или) перепланировке квартиры

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
в многоквартирном доме"

Акт
о произведенном переустройстве и (или) перепланировке квартиры

_____________ "_____" __________ 20 ____ г.

(населенный пункт)

Объект переустройства (наименование).

Комиссия в составе:

Председатель - (Ф.И.О., должность).

________________________________________________________________________

Члены комиссии (Ф.И.О., должность):

1.

2.

3.

4.

Установила:

1. Предъявлены к приемке объект:

(наименование объекта)

_________________________________________________________________________

2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

___________________________________________________________________

(наименование и реквизиты производителя работ)

________________________________________________________________________

3. Проектная документация разработана: (наименование проектной организации).

4. Ремонтно-строительные работы произведены:

Начало работ; окончание работ.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке перестроенных помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной и исполнительной документацией установлено:

5.1.___________________ __________________________________________

(соответствие строительным нормам и правилам)

5.2. _________________________________________________________________________

(замечания надзорных органов (указать

_________________________________________________________________________

(устранены / не устранены)

Решение комиссии:

1. Считать предъявленный к приемке объект: (наименование объекта)

Председатель комиссии: ________________________ (Ф.И.О., должность).

(подпись)

Члены комиссии (Ф.И.О., должность):

1. _______________

2. ________________

3. ________________

4. ________________