Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Вологды
от 08.12.2020 N 1776

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

форма

                                      Руководителю

                                      МАУ ДО "Центр творчества"

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О. родителя (законного

                                              представителя))

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      проживающей(его) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      телефон:___________________________

                                      e-mail:____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить   на  учет   для  зачисления в   муниципальную(ые)

дошкольную(ые)               образовательную(ые)           организацию(и)

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципальной(ых) дошкольной(ых) образовательной(ых)

         организации(й) (в случае принятия родителями (законными

    представителями) решения о предоставлении места в преимущественном

   порядке указывается только та МДОО, в которой обучаются братья

      и (или) сестры ребенка, проживающие с ним в одной семье

                 и имеющие общее место жительства)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                               ребенка)

и направить в муниципальную дошкольную образовательную организацию с ____

__________________________________________________ 20__ г.

       (указать желаемую дату зачисления)

Потребность в  обучении   ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации  обучения и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида: имеется/не имеется

(нужное подчеркнуть).

     Направленность дошкольной группы: _________________________________.

     Необходимый режим пребывания ребенка: _____________________________.

     Желаемая дата приема на обучение: _________________________________.

(число, месяц, год)

     Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии): _________

_________________________________________________________________________

                            (дата, номер)

     Выбираю язык образования: _________________________________________.

     Родной язык из числа языков народов России: _______________________.

     Право на  предоставление  ребенку  места  в муниципальной дошкольной

образовательной   организации  в  преимущественном   порядке:  имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть).

________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., брата и (или) сестры ребенка, проживающего(ей) с ним в одной

     семье и имеющего(ей) общее место жительства, зачисленного(ой)

   в выбранную муниципальную дошкольную образовательную организацию)

     Право на  предоставление  ребенку  места  в  группе  оздоровительной

направленности  муниципальной   дошкольной  образовательной  организации:

имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: _____________________________________________.

                             (наименование документа, серия и номер

                                  документа, кем и когда выдан)

     Право на предоставление  ребенку   места  в  группе   компенсирующей

направленности   муниципальной  дошкольной  образовательной  организации:

имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: _____________________________________________.

                              (наименование документа, серия и номер

                                   документа, кем и когда выдан)

     Право на специальные меры  поддержки (гарантии) отдельных  категорий

граждан и их семей: имеется/не имеется (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать вид меры поддержки (гарантии), основание для предоставления)

"__" ________________ 20___ г.              __________________/_________/

                                           (Ф.И.О. заявителя) ( подпись)

     Я,_________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью))

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._________________________________

     2._________________________________

     3._________________________________

     4._________________________________

     5._________________________________

     6._________________________________

     7._________________________________

                                    ____________________/_______________/

                                     (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

                                           "_____" __________20___ г.".