Приложение N 1. Заявление об оказании дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер
социальной поддержки

                                                   Главе города Курчатова

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                                  проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в связи с

(мотивировка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       "___" ___________ 20__ г.                  _________________

                                                      (подпись)

Приложение:

копия паспорта;

документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов семьи.

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N _________________

Заявление принял специалист _____________________________________________

Подпись специалиста ______________________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля 2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю письменное согласие на обработку

Управлением  социального  обеспечения  города Курчатова моих персональных

данных,  находящихся  в личном деле о назначении мне ежемесячной денежной

выплаты, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

     -    почтовый  индекс,  адрес  регистрации  (по  паспорту)  и  адрес

фактического проживания;

     - данные СНИЛС;

     -    телефонный    номер    (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес

электронной почты;

     - данные свидетельств о заключении и расторжении брака;

     - данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка;

     - данные о размере заработной платы;

     - данные о размере пенсии;

     - данные о доходах:

_________________________________________________________________________

     Обработка    моих    персональных    данных    допускается  в  целях

осуществления  прав  и  обязанностей  Управления  социального обеспечения

города    Курчатова    и    обеспечения    моих  прав  в  соответствии  с

нормативно-правовыми  актами,  содержащими  нормы  социальной поддержки и

социальных гарантий.

     Обработка  моих  персональных  данных может осуществляться смешанным

способом,   путем  сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование   об  уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,    для    которых  нормативными  правовыми  актами  предусмотрена

обязанность  их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

______________(дата) _______________ (подпись) ___________ (И.О. Фамилия)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста __________

Тел. _________________