- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 10 сентября 2020 г. N 433 "Об определении Порядка создания военно-врачебных комиссий в Вооруженных Силах Российской Федерации"
- Приложение. Порядок создания военно-врачебных комиссий в Вооруженных Силах Российской Федерации
- Приложение. Паспорт военно-врачебной комиссии
Приложение. Паспорт военно-врачебной комиссии
Приложение
к Порядку (п. 5)
Рекомендуемый образец
СОГЛАСОВАНО
Председатель ___________________________________________________
(наименование вышестоящей
________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
"__"_______________ 20__ г.
Паспорт военно-врачебной комиссии
______________________________________________________________________________________
(профиль военно-врачебной комиссии (при наличии) и наименование
______________________________________________________________________________________
воинской части (соединения, организации), в которой создана военно-врачебная комиссия)
на 20__ год
1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией:
|
N п/п |
Цели проведения военно-врачебной экспертизы |
Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией |
Примечания |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии и его заместителях:
|
N п/п |
Занимаемая штатная должность |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
Специальность |
Стаж работы в должности |
Стаж работы по специальности |
Стаж работы по военно-врачебной экспертизе |
Удостоверение о повышении квалификации по военно-врачебной экспертизе (указать серию, регистрационный номер, дату выдачи, наименование образовательной организации) |
|
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместители председателя военно-врачебной комиссии | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии, его заместителей и секретарей военно-врачебной комиссии:
|
Воинское звание (при наличии) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Образец подписи |
|
Председатель военно-врачебной комиссии | ||
|
|
|
|
|
Заместитель председателя военно-врачебной комиссии | ||
|
|
|
|
|
Заместитель председателя военно-врачебной комиссии | ||
|
|
|
|
|
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||
|
|
|
|
|
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||
|
|
|
|
4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________________________________________
5. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии: ____________________________________________________
6. Адрес электронной почты (домен mil.ru) ____________________________________________________
военно-врачебной комиссии:
Командир (начальник, руководитель) ______________________________________________________________
(подпись, воинское звание (при наличии),
инициал имени, фамилия)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ