Приложение. Отчет о достижении результата предоставления субсидии и показателя, необходимого для его достижения, с указанием суммы предоставленной дополнительной социальной выплаты

Приложение
к порядку предоставления субсидии
частным медицинским организациям
в целях осуществления дополнительной
социальной выплаты к специальной
социальной выплате, предусмотренной
постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.10.2020 N 1762, отдельным
категориям медицинских работников

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии и показателя, необходимого для его достижения, с указанием суммы предоставленной дополнительной социальной выплаты

N п/п	Наименование	Единица измерения	Плановое значение	Фактическое значение
1	2	3	4	5
Результат
1.	Предоставление дополнительной социальной выплаты	-	достижение установленного показателя	достигнут/ не достигнут
Показатель
2.	Количество медицинских работников частных медицинских организаций, получивших дополнительную социальную выплату	единиц

Достоверность представленных сведений гарантирую. В соответствии с представленной информацией подтверждаю (не подтверждаю) достижение результата предоставления субсидии.

(наименование должности руководителя частной медицинской организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ________ 20___ г.