Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительных
планов земельных участков"

                                         Заместителю           Главы

                                         городского округа Сызрань -

                                         руководителю   комитета  по

                                         строительству и архитектуре

                                         от ________________________

                                         ___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество -

                                               для гражданина,

                                         ___________________________

                                          полное наименование, ОГРН,

                                             ИНН, фамилия, имя,

                                         ___________________________

                                              отчество, должность

                                              руководителя - для

                                              юридического лица),

                                         ___________________________

                                           почтовый индекс и адрес

                                              регистрации (места

                                                 жительства),

                                         местонахождение, контактный

                                          телефон, адрес электронной

                                                   почты)

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу    выдать    градостроительный    план    земельного   участка

____________________________________________________________________

(указать  сведения,  позволяющие идентифицировать земельный участок:

кадастровый  номер  земельного участка, либо реквизиты утверждённого

проекта  межевания  территории,  в соответствии с которым образуется

земельный участок и условный номер земельного участка, образуемого в

соответствии   с   данным   проектом   межевания.   Под  реквизитами

утвержденного   проекта   межевания   территории   понимаются  форма

правового    акта   об   утверждении   соответствующего   документа,

наименование  принявшего  его  органа,  дата,  номер  и наименование

правового акта)

расположенного по адресу: _________________________________________,

площадь______________кв. м

для ________________________________________________________________

          (указать планируемое использование земельного участка

       (строительство или реконструкция) и планируемое назначение

                 объекта капитального строительства)

Информация  об объектах капитального строительства, расположенных на

земельном участке (при наличии) ____________________________________

                                    (указать назначение объекта

                                     капитального строительства,

                                         кадастровый номер)

На  указанном  земельном  участке  планируется строительство объекта

(объектов)  капитального  строительства.  Планируемый  срок  ввода в

эксплуатацию объекта капитального строительства: __________ (указать

месяц) 20__ года (при наличии соответствующей информации).

Планируемая  величина необходимой подключаемой нагрузки (при наличии

соответствующей информации)1.:

а) электроэнергии __________;

б) газоснабжения ___________;

в) теплоснабжения ___________;

г) холодного водоснабжения ______________;

д) горячего водоснабжения _________________;

е) водоотведения ________________

Назначение использования газа _________________________ (при наличии

соответствующей информации)2.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ      получения      результата      муниципальной      услуги

____________________________________________________________________

(лично, посредством почтового отправления, в электронной форме - нужное указать)

Подпись лица, подавшего заявление:

"__" _________ 20___ г.     ________________    ____________________

        (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка  подписи

                                                     заявителя)

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (без сокращений))

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

                     (кем выдан) (дата выдачи)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ______________________________,

расположенному по адресу: _________________________________________,

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно: сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,  использование,  передачу,  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных данных. Перечень

персональных  данных,  на  который  я  даю  согласие:  фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по

месту  жительства (пребывания), адрес фактического места проживания,

документы    (паспорт,    свидетельство    о    регистрации    права

собственности),   серия,   номер,  дата  выдачи,  кем  выданы.  Цель

обработки  персональных данных: предоставление муниципальной услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

______________ ______________________ "______" ______________20___ г.

   подпись             Ф.И.О.

1 Указываются  в  целях подготовки уполномоченным органом обращений в

организации,         осуществляющие         эксплуатацию       сетей

инженерно-технического   обеспечения,    к    которым    планируется

подключение   объектов  капитального  строительства,  с  запросом  о

получении   информации   о   технических   условиях   подключения  к

соответствующим  сетям  при  условии,  что соответствующий земельный

участок находится в государственной или муниципальной собственности.

2 Указывается  в  случае  планируемого  обеспечения предполагаемого к

строительству объекта капитального строительства газоснабжением  при

условии,   что   соответствующий   земельный   участок  находится  в

государственной или муниципальной собственности.