Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 09 декабря 2020 г. N 569

"Форма N 5
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                     Государственное     казенное     учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                     (далее - ГКУ ЦСПСО)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                     наличии) заявителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      гражданство __________________________________

                      номер страхового свидетельства обязательного

                      пенсионного страхования ______________________

                      телефон (для СМС-информирования) _____________

                      от ___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии) представителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу: __________________

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                     действующий на основании

                    ________________________________________________

                        (указать документ, подтверждающий

                              полномочия представителя)

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      номер контактного телефона ___________________

Заявление N ______

     Прошу _________________________________________________________

                      (назначить, прекратить, восстановить)

компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме.

Сведения об осуществлении трудовой деятельности на момент обращения

______________________ (да/нет)

Выплату прошу перечислять:

   1) через почтовое отделение N ___________________________________

   2) на лицевой счет N ____________________________________________

   в банке (указать банк) __________________________________________

   филиал N ________________________________________________________

   реквизиты банка _________________________________________________

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации (смена места жительства, продажа квартиры, выезд за пределы Сахалинской области, изменение состава семьи, изменение счета в кредитной организации).

Согласен (не согласен) на проведение перерасчета компенсации расходов в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих компенсационных выплат

____________________________________________

  (согласен, не согласен)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____ шт.

согласно прилагаемой описи.

     Сведения о членах семьи:

N пп.	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность члена семьи; СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Фактически проживает	Место работы (учебы)	Сведения об инвалидности
1.
2.
3.

Даю согласие на обработку своих персональных данных  и  персональных

данных членов семьи.

   Уведомление о принятом решении прошу направить:

1) по электронной почте ____________________________________________

2) СМС-сообщением на номер _________________________________________

Подпись заявителя ___________________ Дата "___" __________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя ________ Дата "___" _______ 20___ г.

Заявление принял:

дата "___" ____________ 20___ г. __________ ________________________

                                   (подпись)    (Ф.И.О. специалиста

                                                   Учреждения)

"