Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 09 декабря 2020 г. N 569

"Форма N 6
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                     Государственное     казенное     учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                     (далее - ГКУ ЦСПСО)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                     наличии) заявителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      гражданство __________________________________

                      номер страхового свидетельства обязательного

                      пенсионного страхования ______________________

                      телефон (для СМС-информирования) _____________

                      от ___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии) представителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу: __________________

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                     действующий на основании

                    ________________________________________________

                        (указать документ, подтверждающий

                              полномочия представителя)

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      номер контактного телефона ___________________

                      адрес электронной почты ______________________

Заявление N ___________

     Прошу назначить ежемесячную выплату  денежных  средств  (ЕВДС),

дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату

(Доплату) __________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

как _______________________________________________________________

       (указать категорию: инвалид Великой Отечественной войны,

                      ветеран труда, и т.д.)

Ежемесячную выплату денежных средств (ЕВДС), дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату (Доплату) прошу перечислять*:

      1) через почтовое отделение N ________________________________

      2) на лицевой счет N _________________________________________

      в банке (указать банк) _______________________________________

      филиал N _____________________________________________________

      реквизиты банка** ____________________________________________

Согласен (согласна) на проведение перерасчета ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты) в случаях, установленных законодательством, и в случае излишне полученной суммы ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты), - удержание ее из сумм последующих ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты).

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, зачисление на полное государственное обеспечение, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____ шт.

согласно прилагаемой описи.

     Сведения о членах семьи:

N пп.	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность члена семьи; СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Фактически проживает	Место работы (учебы)	Доход
1.
2.
3.

    Уведомление о принятом решении прошу направить:

1) по электронной почте ____________________________________________

2) СМС-сообщением на номер _________________________________________

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи.

Подпись заявителя ___________________ Дата "___" __________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя ________ Дата "___" _________ 20_ г.

Заявление принял:

дата "___" ____________ 20___ г. ____________ ______________________

                                  (подпись)     (Ф.И.О. специалиста

                                                    Учреждения)

_____________________________

* - заполняется при назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты денежных средств (ЕВДС), дополнительной ежемесячной выплаты денежных средств (ДЕВДС), доплаты (Доплаты).

** - обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.