Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 09 декабря 2020 г. N 569

"Форма N 8
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                     Государственное     казенное     учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                     (далее - ГКУ ЦСПСО)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                     наличии) сопровождающего)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      гражданство __________________________________

                      номер страхового свидетельства обязательного

                      пенсионного страхования ______________________

                      номер контактного телефона ___________________

                      адрес электронной почты ______________________

Заявление

     Направляю список граждан, относящихся к категории дети войны  и

выезжающих     организованной     группой    в   санаторно-курортную

(лечебно-профилактическую) организацию _____________________________

___________________________________________________________________.

 (наименование санаторно-курортной (лечебно-профилактической)

                          организации)

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

N пп.	Ф.И.О. граждан, относящихся к категории дети войны и выезжающих организованной группой в санаторно-курортные (лечебно-профилактические) организации	Дата рождения	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес регистрации, контактный телефон
1
2
3

Проезд организованной группы в количестве _____ человек по маршруту:

____________________________________________________________________

                    (адрес места назначения)

____________________________________________________________________

Дата выезда в санаторий __________ Дата приезда из санатория _______

                   (число, месяц, год)           (число, месяц, год)

Приложение:

____________________________________________________________________

                (перечень прилагаемых документов)

____________________ ____________________

    (дата)               (подпись)

Заявление принял:

дата "___" ____________ 20___ г. ____________ ______________________

                                 (подпись)    (Ф.И.О. специалиста

                                                 Учреждения)