Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 09 декабря 2020 г. N 569

"Форма N 4
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                     Государственное     казенное     учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                     (далее - ГКУ ЦСПСО)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                     наличии) заявителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      гражданство __________________________________

                      номер страхового свидетельства обязательного

                      пенсионного страхования ______________________

                      телефон (для СМС-информирования) _____________

                      от ___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии) представителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу: __________________

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                     действующий на основании

                    ________________________________________________

                        (указать документ, подтверждающий

                              полномочия представителя)

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      номер контактного телефона ___________________

Заявление

Прошу выдать единый социальный проездной билет для проезда на городском автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

О принятом решении прошу известить отметка ставится при необходимости):

/-\

| | посредством СМС-сообщения;

\-/

/-\

| | путем направления (вручения) письменного извещения.

\-/

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)