Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 09 декабря 2020 г. N 569

"Форма N 7
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                     Государственное     казенное     учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                     (далее - ГКУ ЦСПСО)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                     наличии) заявителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      гражданство __________________________________

                      номер страхового свидетельства обязательного

                      пенсионного страхования ______________________

                      телефон (для СМС-информирования) _____________

                      от ___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии) представителя)

                      ______________________________________________

                      проживающего(ей) по адресу: __________________

                      ______________________________________________

                   паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                     действующий на основании

                    ________________________________________________

                        (указать документ, подтверждающий

                              полномочия представителя)

                      серия ____________ номер _____________________

                      кем выдан ____________________________________

                      дата выдачи __________________________________

                      номер контактного телефона ___________________

                      адрес электронной почты ______________________

Заявление

Прошу денежные средства, предусмотренные на компенсацию за путевку (курсовку), перечислить на расчетный счет

____________________________________________________________________

       (название санаторно-курортной либо иной

              лечебно-профилактической организации)

Период отдыха

____________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

Уведомление о принятом решении прошу направить:

1) по электронной почте ____________________________________________

2) СМС-сообщением на номер _________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	Обратный (отрывной) талон путевки (курсовки), подтверждающий нахождение в санаторно-курортной или иной лечебно-профилактической организации
2.	Справка для получения путевки (по форме N 070/у) либо санаторно-курортная карта (по форме N 072/у)
3.	Копии (дубликаты) платежных документов или справки (выписки), заверенные санаторно-курортной или иной лечебно-профилактической организацией

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись заявителя: _____________ дата: "____" _____________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя _______ Дата "___" ________ 20___ г.

Заявление принял:

дата "___" ____________ 20___ г. ____________ ______________________

                                  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста

                                                   Учреждения)