Приложение 1

Приложение
к приказу
начальника Управления образования
от 01.12.2020 N 366

"Приложение N 2
к Административному регламенту

лицевая сторона

                                   Начальнику

                                   органа местного самоуправления

                                   "Управление образования

                                   Каменска-Уральского городского округа"

                                   ______________________________________

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество   (последнее -

                                    при наличии)    родителя   (законного

                                           представителя) ребенка)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   реквизиты документа,   удостоверяющего

                                   личность      родителя      (законного

                                           представителя) ребенка

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа,  подтверждающего

                                      установление опеки (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на электронный учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

_________________________________________________________________________

дата его рождения, адрес места  жительства   (места   пребывания,   места

                 фактического проживания) ребенка

_________________________________________________________________________

в целях направления его в детский (ие) сад (ы) N_________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия__________ номер________

кем выдан____________________________________дата выдачи_________________

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Мать (законный представитель)____________________________________________

                             (фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  при

                                                наличии)

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)____________________

Отец (законный представитель)____________________________________________

                             (фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  при

                                                наличии)

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)____________________

Сведения о выборе языка образования, родного  языка   из   числа   языков

народов Российской Федерации, в том числе русского  языка   как   родного

языка:__________________________________________________________________.

Сведения    потребности    в   обучении  ребенка    по     адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида (при наличии)__________________________________________________.

Сведения    о     направленности    дошкольной  группы:  общеразвивающая,

компенсирующая, комбинированная, оздоровительная (нужное подчеркнуть).

Сведения    о    необходимом режиме  пребывания ребенка: кратковременного

пребывания  (до  5  часов  в  день),  сокращенного  дня  (8 - 10 часового

пребывания),  полного  дня  (10,5  - 12-часового пребывания), продленного

дня  (13  -  14-часового  пребывания), круглосуточного пребывания (нужное

подчеркнуть).

Сведения о желаемой дате приема на обучение:_____________________________

Сведения  о  наличии  права на специальные меры   поддержки    (гарантии)

отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости)_______________

_______________________________.

Фамилию(-ии),    имя    (имена),  отчество(-а)  (последнее - при наличии)

братьев  и  (или)  сестер, проживающих в одной семье с ребенком и имеющих

общее  с  ним  место  жительства,  обучающихся  в детском саду, выбранном

родителем (законным представителем) для приема ребенка:__________________

___________________________

     В  случае  изменения  указанных  выше сведений обязуюсь в течение 10

календарных    дней  проинформировать  Управление  образование  одним  из

следующих  способов:  путем  направления письма нарочным, или посредством

почтовой  связи на почтовый адрес Управления образования: пр. Победы, дом

15а,  город Каменск-Уральский, Свердловская область, Россия, или на адрес

электронной почты Управления образования: mouo@kamensktel.ru.

     Достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаю.

Дата "___"_______________ 20___ г.  _______ ___________________

                                    подпись расшифровка подписи

Заявление принял

_________/_______________/_________________

(подпись)     (Ф.И.О.)       (должность)

"___"_______________ 20___ г.

оборотная сторона

                                СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность________________________ серия__________

N_________________ , выдан_______________________________________________

                          (наименование органа, выдавшего документ,   код

                                            подразделения)

"___"______________ 20___ г., проживающий (ая) по адресу: почтовый индекс

    (дата выдачи)

_____________________ город___________, улица____________, дом__________,

корпус___________, кв._____________, телефон______________, даю  согласие

на смешанную  и    автоматизированную    обработку    органом    местного

самоуправления "Управление  образования   Каменск-Уральского   городского

округа", расположенным   по   адресу:   Россия,   Свердловская   область,

г. Каменск - Уральский, пр. Победы, 15а, персональных данных с  передачей

по общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством

РФ), передача (без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных), моих и моего ребенка___________________

                                                     Ф.И.О. дата рождения

(далее  -  ребенок) по существующим технологиям    обработки   документов

с  целью  постановки на учет для направления в дошкольное образовательное

учреждение,  расположенное  на  территории  Каменск-Уральского городского

округа,  моего  ребенка и реализации им права на общедоступное бесплатное

дошкольное образование следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) дата рождения ребенка;

     3) адрес места жительства;

     4)    реквизиты   свидетельства  о  рождении  ребенка  и  документа,

удостоверяющего  мою  личность:  серия, номер и дата выдачи, наименование

органа, выдавшего документ;

     5) контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты);

     6)  следующие сведения о наличии права на специальные меры поддержки

(гарантии) отдельных категорий граждан и их семей________________________

________________________________________________________________________;

     7)    фамилию(-ии),  имя  (имена),  отчество(-а)  (последнее  -  при

наличии)  братьев  и (или) сестер, проживающих в одной семье с ребенком и

имеющих  общее  с  ним  место  жительства,  обучающихся  в  детском саду,

выбранном родителем (законным представителем) для приема ребенка;

     8) сведения о языке образования;

     9)   сведения  потребности  в  обучении  ребенка  по  адаптированной

образовательной программе дошкольного образования и (или)  в     создании

специальных  условий  для       организации     обучения   и   воспитания

ребенка-инвалида  в  соответствии     с     индивидуальной     программой

реабилитации инвалида, в том числе реквизиты следующих документов:

________________________________________________________________________.

     10) сведения о направленности дошкольной группы

     11) сведения о необходимом режиме пребывания ребенка:

     12)    сведения  о  наличии  права  на  специальные  меры  поддержки

(гарантии)  отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости), в

том числе реквизиты следующих документов:

________________________________________________________________________.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления,  до  выдачи  направления  (путевки) моему ребенку в дошкольное

образовательное        учреждение,      расположенное    на    территории

Каменск-Уральского  городского  округа,  а  также  в  течение 3 лет после

истечения срока его действия или его отзыва.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с положениями Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  ознакомлен  (а),  права  и

обязанности  в  области  защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме

того,  я уведомлен (а), что Управление образования имеет право раскрывать

третьим  лицам  и  распространять персональные данные мои и моего ребенка

без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

"__"_________________20____ г. _________/_____________________/

                               (подпись) (расшифровка подписи)

Согласие принял

_____________/ ______________________________/ _________________________/

  (подпись)                (Ф.И.О.)                   (должность)

"__" _______________ 20__ г.