Приложение N 4. Заявление о согласии родителей (законных представителей) несовершеннолетнего

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление в брак
лицам, не достигшим совершеннолетия,
на территории Оконешниковского
муниципального района Омской области"

                                      Главе Оконешниковского

                                      муниципального района

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                       (ФИО)

                                      Паспорт N _______, серия _________,

                                      Выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи: _____________________,

                                      зарегистрированного (-й) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим  заявлением  выражаю свое согласие на выдачу разрешения на

снижение          брачного          возраста          несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с гражданином ___________________________________________________________

в           связи           с           особыми        обстоятельствами -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (например: состоят фактически в брачных отношениях, ведут совместное

             хозяйство, ждут рождения ребенка (имеют ребенка))

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая)                   по                              адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

согласен(-на)    на     обработку     Администрацией     Оконешниковского

муниципального района (далее - Администрация), расположенной  по  адресу:

646940, Омская область, р.п. Оконешниково, ул. Пролетарская, 73  в  связи

с     предоставлением     муниципальной     услуги     следующих     моих

персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне  известно,  что  в  случае  отзыва данного согласия на обработку

персональных  данных  Администрация  вправе  продолжить  их обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

"___" ________________                         __________________________

        Дата                                           ФИО, подпись