Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе с обязательством в случае его избрания на должность главы городского округа

Приложение N 1
к Положению
о порядке
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
Ольского городского округа

                           В конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                               на должность главы Ольского городского

                                                               округа

                                                                   от

                          ___________________________________________

                          ___________________________________________

                          ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата

                                                в родительном падеже)

Заявление

Я, _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляю  пакет  документов  для  участия  в  конкурсе  по  отбору

кандидатов на должность главы Ольского городского округа.

В случае моего избрания обязуюсь сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом главы Ольского городского округа представить в Собрание представителей Ольского городского округа непозднее пяти дней со дня извещения о результатах голосования копию документа, подтверждающую указанные обстоятельства.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _______ _____ года, место рождения ______________

             (день) (месяц) (год)

_____________________________________________________________________

     (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _____________________________________________,

                  (наименование субъекта Российской Федерации, район,

_____________________________________________________________________

город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

профессиональное образование _______________________________________,

                        (сведения о профессиональном образовании (при

_____________________________________________________________________

   наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

_____________________________________________________________________

деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании

                            и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _

____________________________________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

             должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей  депутата на непостоянной основе

и наименование представительного  органа, депутатом которого является

                               кандидат)

ИНН _________________________ гражданство __________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа,  заменяющий паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                   документ, заменяющий паспорт гражданина)

Сведения о судимости _______________________________________________,

Контактные  данные  (телефон, адрес электронной почты  (при наличии),

почтовый адрес для отправки почтовой корреспонденции) _______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Осуществляю  полномочия  депутата  (не осуществляю)  на не постоянной

основе (нужное подчеркнуть). Наименование представительного органа, в

котором осуществляются полномочия ___________________________________

_____________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы (копии документов):

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________________________________в __ экз. на ______ листе(ах)

________________ ___________________________

      дата                 подпись