Приложение 2. Анкета кандидата в состав Общественной палаты Усольского района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению

об Общественной палате

Усольского района

                            Анкета

          кандидата в состав Общественной палаты

                      Усольского района

N	Вопрос	Ответ
1	Ф.И.О. кандидата
2	Дата рождения (число, месяц, год)
3	Место рождения
4	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства - укажите)
5	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому)
6	Послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень или звание (когда присвоены)
7	Были ли Вы судимы, когда и за что
8	Трудовая деятельность за последние 10 лет
9	Государственные награды, иные награды и знаки отличия
10	Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
11	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, электронная почта
12	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________ 20__ г.   ________________    _______________________________________________________

(подпись)                                    (расшифровка подписи)