Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5. Подписной лист
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
об Общественной палате
Усольского района
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от инициативной группы)
кандидата в члены Общественной палаты Усольского района гражданина
Российской Федерации
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)