Приложение N 3. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 3

к Порядку проведения осмотров зданий,

сооружений и выдачи рекомендаций

об устранении выявленных в ходе таких

осмотров нарушений на территории

города Дубны Московской области

         Администрация городского округа Дубна Московской области

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

          Акт N ____ - (порядковый номер акта) - (место проведения)

           осмотра здания, сооружения "____" _______________ 20___ г.

Настоящий акт составлен _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф. И. О., должности, место работы лиц, участвующих в осмотре зданий,

                       сооружений, адрес объекта)

по результатам проведения осмотра    здания,    сооружения    и    выдачи

рекомендаций о мерах по устранению выявленных в ходе    таких    осмотров

нарушений на территории города Дубны Московской области с участием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф. И. О., должности, место работы)

На основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются дата и номер распоряжения о назначении осмотра, а также дата

     и номер заявления о проведении осмотра, Ф. И. О. лица, подавшего

                      заявление о проведении осмотра)

проведен осмотр _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование объекта, его адрес, кадастровый номер (при наличии), адрес

  земельного участка, в границе которого расположено здание, сооружение

           (кадастровый номер земельного участка (при наличии)

Объект осмотра имеет следующие характеристики (указываются  при   наличии

сведений):

назначение: ____________________________________________________________;

общая площадь: _________________________________________________________;

этажность: _____________________________________________________________;

группа капитальности: __________________________________________________;

год постройки: _________________________________________________________;

год выполненного последнего капитального ремонта или реконструкции:

________________________________________________________________________.

В присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф. И. О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или

                    его уполномоченного представителя)

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра; в

случае выявленных нарушений указываются нормативные документы, требования

которых нарушены, нарушения требования технических регламентов, проектной

   документации, вид нарушения, кем допущено нарушение, ответственность,

                     предусмотренная за данное нарушение)

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи ответственных лиц, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О., должность, место работы)

С актом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или его

уполномоченный представитель:

__________________                      ___________________

    (Ф. И. О.)                                (подпись)

Копию акта получил:

__________________                      ___________________

    (Ф. И. О.)                                (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (отметка о направлении посредством почтовой связи)