Приложение 3. Подписной лист. Выборы членов Совета федеральной территории "Сириус"

Приложение 3
к Федеральному закону
"О федеральной территории "Сириус"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы членов Совета федеральной территории "Сириус"

"__" ____________ года
(дата голосования) ¹

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение от политической партии с

                                                  указанием наименования политической партии)

кандидата в члены Совета федеральной                         гражданина Российской

территории "Сириус" по  ___________________________________  Федерации  ___________________________,

                           (номер и (или) наименование                   (фамилия, имя, отчество)

                              избирательного округа)

родившегося __________________, работающего _______________________________________________________,

             (дата рождения)                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

                                              если кандидат является депутатом и осуществляет свои

                                             полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

                                                    указанием наименования соответствующего

                                                           представительного органа)

проживающего ______________________________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                         где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и

                           номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                          даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                                      Специальный избирательный счет

                                                                      N _______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

------------------------------

¹ Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

² Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.