Приложение. Наградной лист звание "Лауреат премии Новокузнецкого района"

Приложение
к Положению о звании
"Лауреат премии
Новокузнецкого района"

Наградной лист
звание "Лауреат премии Новокузнецкого района"

1. Фамилия _______________________________________________________________________

имя _____________________________________ отчество ________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________________

5. Образование _____________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, Наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения _________________________________________________________________________ _________

8. Домашний адрес _________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________________________

Стаж работы в организации __________________________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

_________________________________________________________________________ _________

11. Кандидатура рекомендована ______________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель __________________________________

(инициалы, фамилия)

_____________________

(подпись)

М.П.

"____" ________________ 20____ г."