Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к Положению о Почетном знаке
"За заслуги перед районом"

Наградной лист

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

точное наименование органа государственной власти, структурного

____________________________________________________________________ _____

подразделения; органа местного самоуправления, структурного подразделения;

____________________________________________________________________ _____

предприятия, объединения, учреждения, организации, министерства, ведомства

____________________________________________________________________ _____

3. Пол _____________

4. Дата рождения _______________________________

число, месяц, год

5. Место рождения _______________________________________________________

республика, край, область, округ, город, район, посёлок, село

6. Образование __________________________________________________________

специальность по образованию

____________________________________________________________________ _____

наименование учебного заведения, год окончания

____________________________________________________________________ _____

7. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

____________________________________________________________________ _____

8. Какими государственными наградами, наградами Кемеровской области

награждён(а) и даты награждения _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

9. Домашний адрес _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных учебных

заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению.

Кандидатура ______________________________________________________________

рекомендована ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления

____________________________________________________________________ _____

предприятия, объединения, учреждения, организации

____________________________________________________________________ _____

Инициатор ходатайства о награждении ________________________________

должность, место работы,

_________________________________ ____________

фамилия, имя, отчество подпись

М. П.