Приложение. Заявление о возврате излишне уплаченного (взысканного) административного штрафа

Приложение
к Порядку возврата излишне
уплаченного (взысканного) административного
штрафа Министру по делам юстиции и региональной
безопасности Республики Хакасия

Заявление
о возврате излишне уплаченного (взысканного) административного штрафа

_________________________________________________________________________

(указывается организационно-правовая форма, наименование, ИНН, КПП, ОГРН,

_________________________________________________________________________

адрес местонахождения организации  или фамилия, имя, отчество, ИНН, адрес

_________________________________________________________________________

               места жительства физического лица, ОГРНИП)

просит вернуть на счет:

_________________________________________________________________________

                     (указываются реквизиты счета)

излишне  уплаченный  (взысканный)  административный  штраф, перечисленный

по расчетному (платежному) документу

_________________________________________________________________________

   (указываются номер, дата и сумма расчетного (платежного) документа)

в связи с ______________________________________________________________,

             (указывается основание для возврата излишне уплаченного

_________________________________________________________________________

                (взысканного) административного штрафа)

в размере

_________________________________________________________________________

                  (сумма денежных средств к возврату)

Перечень   прилагаемых   документов  (информация  о ранее предоставленных

документах):

_________________________________________________________________________

     (указываются документы, прилагаемые к заявлению, либо информация

_________________________________________________________________________

                  о ранее предоставленных документах)

   _________________________________________________________

     (подпись руководителя организации (инициалы, фамилия)

      или уполномоченного от имени организации лица либо

                      физического лица)

      "__" _________________20___ г.

      М.П.*(1)

_________________________________________________________________________

     *(1) Если в соответствии с  законодательством  Российской  Федерации

лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.