Приложение N 3. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                  Руководителю администрации

                                  городского округа Котельники

                                  Московской области

                                  от ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                           (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                          (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя, действующего

                                             по доверенности)

                                   ______________________________________

                                         (реквизиты доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     об оказании материальной помощи

     Прошу предоставить мне (моей  семье),  оказавшемуся(-ейся) в трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (кратко указать причину трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ материальную помощь.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации, реквизиты

     кредитной организации либо федерального почтового отделения связи)

Состав моей семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     К заявлению прилагаю следующие документы в количестве _________ шт.:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                            Подпись

Заявитель:

Ф.И.О. заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________