Приложение N 8. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 8
к приказу Минздрава РТ
от 25 мая 2020 г. N 851

Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                   Министру здравоохранения

                                   Республики Татарстан

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                Заявление

 Прошу  предоставить  единовременную  компенсационную  выплату  в размере

 ________________________________________ рублей (сумма прописью).

 1. Сведения о документе о высшем профессиональном образовании заявителя:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

  (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его

                                 выдачи)

 2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

 2.1.  Наименование   учреждения   (в   случае   работы   в   структурном

 подразделении учреждения - с наименованием структурного подразделения):

 _______________________________________________________________________.

 2.2. Занимаемая должность _____________________________________________.

 2.3. Приказ о приеме на работу от _________________ N ____, дата и номер

 заключения трудового договора: ______________________________.

 3. Адрес места жительства в сельском населенном пункте  по месту работы:

 _______________________________________________, адрес постоянного места

 жительства заявителя до принятия  на работу в учреждение здравоохранения

 Республики Татарстан: ________________;

 4. Согласие  на  заключение  трехстороннего  договора  об  осуществлении

 единовременной компенсационной  выплаты медицинскому  работнику с высшим

 и (или)    средним     медицинским    профессиональным      образованием

 _______________________________________________________________________;

 5. Согласие на обработку персональных данных медицинского работника

 (прилагается).

 6. Номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно быть

 направлено уведомление о принятом решении:

 _______________________________________________________________________.

 "___"_____ 20__ г. _____________________________________________________

                    (подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)

 Приложение: заверенная Учреждением копия трудового договора.